연구계획서 V1.1

- 연구과제명 : (국문) 한국에서의 단일 절개 복강경 담낭절제술의

현황 - 다기관연구

(영문) Current status of single incision laparoscopic

cholecystectomy in Korea – Multicenter study

연구계획 요약

연구과제명		국문: 한국의 단일 절개 복강경 담낭절제술의 현황 영문: Current status of single incision laparoscopic cholecystectomy
연구기관		한국간담췌외과학회
연구책임자		노영훈 (동아대병원)		공개가능여부(가/부)		가
연구목표		- 단일절개 복강경 담낭절제술의 한국에서의 현황을 살펴본다,
연구내용		데이터 사용에 동의한 센터를 중심으로 2010년 1월- 2017년 12월 까지 단일절개 복강경 담낭절제술을 시행받은 환자 임상 데이터를 수집한다. Inclusion criteria: 단일절개 복강경 담낭절제술을 시행받은 환자. Exclusion criteria: 담낭암으로 수술을 시행받은 환자, 로봇 복강경 담낭절제술 Collection된 data를 시대에 따른 수술 적응증의 변화, 합병증의 종류 및 발생율 비교를 통하여 시대적인 변화 및 현황을 밝힌다.
연구개발에 따른 기대성과		한국에서의 단일절개 복강경 수술의 현황 및 현재 수술 적응증을 밝힌다. 이번 데이터를 바탕으로 2차 연구 (로봇 단일절개 수술 vs 복강경 단일절개 수술, 3공식 수술 vs 단일절개 수술) 를 도모한다.
색인어	국문	복강경 담낭절제술	담석증		담낭용종
		담낭염	단일절개 복강경 수술
	영문	Laparoscopic cholecystectomy	gallbladder stone		gallbladder polyp
		Cholecystitis	single incision laparoscopic surgery

목차

1. 연구의 명칭 및 단계   -------------------------------------------------------------- 4

2. 연구의 실시기관명 및 주소   ------------------------------------------------------ 4

3. 연구책임자 및 담당자   ------------------------------------------------------------ 4

4. 연구비 지원기관명 및 주소   ------------------------------------------------------ 4

5. 연구 목적 및 배경   ---------------------------------------------------------------- 5

6. 연구용 의료기구의 코드명, 일반명  -------------------------------------------------7

7. 대상 질환  --------------------------------------------------------------------------- 8

8. 예상 연구기간  ---------------------------------------------------------------------- 8

9. 연구 방법   -------------------------------------------------------------------------- 8

10. 피험자에 대한 안전성의 배려 ----------------------------------------------------- 10

11. 연구수행 일정표  ------------------------------------------------------------------ 10

12. 연구의 윤리성 확보를 위한 방안--------------------------------------------------- 10

13. 참고문헌   -------------------------------------------------------------------------- 10

연구계획서

1. 연구의 명칭 및 단계

한국의 단일절개 복강경 담낭절제술의 현황

2. 연구의 실시기관명 및 주소

동아대병원: 부산광역시 서구 대신공원로 26

고려대병원: 경기도 안산시 단원구 적금로 123

건양대병원: 대전광역시 서구 관저동로 158

경상대병원: 경상남도 진주시 강남로 79

담소유병원: 서울 강남구 봉은사로 213

분당서울대병원: 경기도 성남시 분당구 구미로 173번길 82

분당차병원: 경기도 성남시 분당구 야탑로 59

서울성모병원: 서울특별시 서초구 반포대로 222

서울아산병원: 서울특별시 송파구 올림픽로 43길 88

신촌세브란스 병원: 서울특별시 서대문구 연세로 50-1

의정부성모병원: 경기도 의정부시 천보로 271

3. 연구의 책임자, 담당자, 공동연구자의 성명 및 직명

연구책임자:  동아대학교 의과대학 외과학교실 노영훈 교수

연구담당자:  경상대학교 의과대학 외과학교실 이우형 교수

공동연구자:  가톨릭대학교 의과대학 외과학교실 유영경 교수

가톨릭대학교 의과대학 외과학교실 홍태호 교수

가톨릭대학교 의과대학 외과학교실 김기환 교수

고려대학교 의과대학 외과학교실 한형준 교수

건양대학교 의과대학 외과학교실 최인석 교수

건양대학교 의과대학 외과학교실 문주익 교수

경상대학교 의과대학 외과학교실 장재율 교수

담소유병원 김정윤 원장

동아대학교 의과대학 외과학교실 강성화 교수

서울대학교 의과대학 외과학교실 최영록 교수

울산대학교 의과대학 외과학교실 이재훈 교수

연세대학교 의과대학 외과학교실 이우정 교수

연세대학교 의과대학 외과학교실 강창무 교수

연세대학교 의과대학 외과학교실 황호경 교수

차의과대학교 의과대학 외과학교실 최성훈 교수

4. 연구비 지원기관명 및 주소(모니터 직명 및 성명 포함)

없음

5. 연구 목적 및 배경

(1) 단일절개 복강경 담낭절제술

■ 복강경 담낭절제술은 1985년 Muhe에 의해 처음 시행되었으며, 이후 담낭절제술의 표준수술법으로 자리잡았다. 수술적인 적응증으로는 담석증, 담낭용종, 담낭염, 최근에는 담낭암을 포함한 양성 및 악성 담낭 질환에서 좋은 치료 방법으로 인정받고 있다. 1997년에는 Navarra 가 단일절개 복강경 담낭절제술을 발표하면서 단일절개공 수술에 대한 가능성을 보여주었으며, 이후 많은 기구의 발달과 더불어 시행이 확대되고 있는 상태이다.

■ 우리나라에서도 2000년 후반에 카톨릭대학교에서 소개한 이후로 2010년 이후부터는 단일절개 복강경 담낭절제술에 대한 관심이 늘어났다. 이 등에 의해 조사된 논문에서도 2010년 이후에 단일 절개 복강경 담낭절제술을 시행받은 환자의 수와 보고된 논몬의 수가 꾸준하게 증가하고 있음을 알 수 있다.

그림1. 한국 연구자의 의한 단일절개 복강경 담낭절제술에 대한 보고 및 한국에서 연간 단일절개 복강경 담낭절제술을 시행받은 환자의 수 변화 (JMIS. 2016)

(2) 단일절개 복강경 담낭절제술의 장단점

■ 단일 절개 복강경 담낭절제술의 장점은 기존의 3,4개의 작은 절개를 필요로 하는 복강경 담낭절제술에 비해 배꼽을 통한 하나의 절개를 통해 미용적인 만족도를 높이는데 있다고 할 수 있다. 하지만, 복강경 카메라 및 기구 간의 충돌이 수술 가운데 있을 수가 있으며, 카메라의 각도의 제한이 있고, critical view of safety의 확보가 쉽지 않아 3공식으로의 수술 중 전환이 이루어질 수 있는 단점이 있다.

■ 수술적인 적응증으로는 담석증 혹은 만성담낭염, 담낭용종에서 많이 시행되고 있으며, 담낭염에 대해 단일절개 수술을 시행하는 기관은 많지 않아 향후 연구의 주요 주제가 될 수도 있겠다. 단일절개 복강경 담낭절제술의 흔한 합병증으로는 기존의 복강경 담낭절제술과 마찬가지로, 담낭 천공, 출혈, 상처감염, 절개부위 탈장, 담즙 누출 등이 있었으며, 절개부위 탈장은 기존의 복강경 담낭절제술에 비해 유의하게 높았다. (relative risk;2.97, p=0.005) (Arezzo et al. 2018)

■ 가장 최근에 발표된 대표적인 연구는 2011년부터 2015년 까지 600명의 환자를 모집하여 300명씩 단일절개와 기존의 복강경 담낭절제술의 결과를 발표한 RCT가 있다. 결과는 60일까지의 합병증은 차이가 없었으며 (단일;4.7% vs 기존;6.1%, p=0.468), 단일절개 수술의 수술시간이 길었고, 수술 후 통증 및 재원기간, 절개부위 탈장의 발생율은 유의하게 차이가 없었다. (Arezzo et al. 2016)

■ 최근 46개 논문에서 2444명의 단일절개 복강경 담낭절제술 및 2697명의 다절개 복강경 담낭절제술을 비교한 메타분석에 따르면, 전체적인 합병증은 단일절개 복강경 담낭절제술의 상대적 위험도가 높았으며 (relative risk; 1.41; p<0.001), 심한 합병증 역시 단일절개 수술의 상대위험도가 2.06 (p<0.001)로 높음을 보여주었다. 반면 통증이나 미용적인 만족도는 단일절개 복강경 담낭절제술에서 높았음이 보고되었다. (Arezzo et al. 2018)

그림2. 단일절개 복강경 담낭절제술과 기존의 복강경 담낭절제술의 수술 후 합병증에 대한 상대적 위험도 분석 (Surg endosc 2018)

(3) 한국에서의 단일절개 복강경 담낭절제술의 현황에 대한 연구 필요성

■ 한국에서도 앞서 언급한 바와 같이 대학병원 뿐 아니라 2차병원에서도 단일 절개 복강경 담낭절제술이 많이 시행되고 있는 현실을 감안하면, 2010년 이후로 현재까지의 시행 현황에 대해 정리하고 일반적인 적응증 및 합병증의 비율에 대한 baseline study가 필요한 실정이다.

■ 특히 수술 적응증의 연도에 따른 변화 관찰은 담석증 및 담낭염 뿐 아니라 담낭염에도 단일절개 수술을 시행하고 있는 현황을 보여주어 수술적응증의 확대에 대해 논할 수 있으며, 현재까지 이루어진 수술에 대한 합병증에 대한 고찰은 worldwide study에서의 합병증 비율과 비교하고, 이후 한국 연구에서도 baseline result로 사용할 수 있을 것이다.

■ 또한 본 연구는 2차 연구를 함께 계획 중에 있다. 이후 같은 연구자를 대상으로 같은 기간에 시행했던 기존의 복강경 담낭절제술과의 비교를 통해 단일절개 복강경 담낭절제술의 수술 후 성적에 대해 연구를 할 계획이며 또한 로봇 단일절개 복강경 수술과의 비교를 통해서도 많은 연구자들에게 단일절개 복강경 담낭절제술의 결과에 대해 알릴 수 있을 것이다.

(4) 연구목적 및 계획

1) 연구의 필요성

■ 단일절개 복강경 담낭절제술의 현재까지의 시행 현황에 대해 정리하고 일반적인 적응증 및 합병증의 비율에 대한 baseline study가 필요하다.

2) 연구목표 및 계획

■ 일차 목표: 단일절개 복강경 절제술의 현재 한국에서의 수술 적응증, 합병증 발생율을 밝힌다.

■ 이차 목표: 수술 전후 결과 및 입원 기간

■ 연구계획

연도	분기	목표	주요 연구개발 내용
2018	3,4	다기관의 동의를 얻어 단일절개 복강경 담낭절제술 시행받은 환자 자료수집	수집된 데이터에 대한 quality control 선정, 제외 기준이 부합된 환자 분류, 누락된 데이터 요청 후향적 연구를 위한 기관별 IRB 통과
2019	1,2	수집 Data 분석	수집된 데이터에 대한 통계 분석 분석된 데이터를 바탕으로 결론 도출
	3,4	추계 외과학회 발표 준비 Manuscript 작성 및 submission	분석된 데이터를 외과 학회에서 발표 질문 및 의견 수렴을 통한 추가 데이터 분석 추가 데이터 분석을 포함한 내용을 바탕으로결론 도출, 논문 작성

6. 연구용 의료기구의 코드명, 일반명 및 제형

해당없음

7. 대상 질환

담석증, 담낭용종, 담낭염

8. 예상연구기간

IRB 승인일 ~ 2019. 7. 31

9. 연구방법

- 연구 디자인

■ 연구 기관: multiple institute, retrospective study

■ 모집인원: 미정

■ 등록환자 데이터 수집 및 분석 : 6개월

■ 결과분석 및 논문 작성 : 6개월

■ 총 연구기간: 1년

- 연구 방법

■ 선정, 제외 기준에 부합한 환자에 대한 데이터 분석

■ 2010년부터 연도에 따른 단일절개 복강경 담낭절제술의 시행 횟수의 비교

■ 수술 적응증의 시대에 따른 변화 비교

■ 수술 후 합병증의 종류 및 빈도 조사

① 선정기준

■ 100개 이상의 단일절개 복강경 담낭절제술을 시행한 단일 기관

■ 2010년 1월- 2017년 12월 기간에 담석증, 담낭용종, 담낭염으로 단일절개 복강경 담낭절제술을

시행받은 환자.

② 제외기준

■ 담낭암 환자

■ 로봇 단일절개 복강강 담낭절제술을 시행한 환자

③ 목표한 대상자 수 및 산출 근거

본 연구는 후향적 다기관 연구이며, 2000년 후반부터 시행한 한국에서의 단일절개 복강경 담낭절제술에 대한 데이터 수집, 현재 수술적 적응증 등을 조사하기 위한 연구이므로, 가능한 많은 대상자를 분석하는 것이 좋을 것으로 사료된다.

④ 관찰항목, 임상검사항목 및 관찰검사방법

Primary endpoint

■ 단일절개 복강경 담낭절제술의 시대적인 변화

Secondary endpoints

■ 수술 적응증, 수술 전후 합병증

수술 전 대상자 조사 항목

■   나이, 성별, BMI

■   ASA score

■   History of abdominal surgery (yes/no)

■   수술 전 상병명 (GB stone/GB polyp/Acute cholecystitis/Others____)

수술 중 관찰 항목

■  Operation date (YYYY-MM-DD)

■  수술 시간 (minutes)

■  Open conversion (yes/no)

■  Reason for open conversion (____________)

■ 수혈 기록 (yes/no)

■ 수술 중 합병증 (GB perforation/Bile duct injury/Bleeding

/other adjacent organ injury/__________)

수술 후 퇴원 시까지 관찰 항목

■ Pathologic diagnosis

■ 재원 일수(days)

■ Clavien-Dindo classification에 따른 합병증

■ In-hospital mortality (death of patients before hospital discharge): (yes/no)

■ Cause of in-hospital mortality: (____________)

퇴원 후 관찰 항목

■ 절개부위 탈장

⑤	통계적 분석

■  Independent T test

■  Chi square test

- 예상되는 연구결과 및 발전방향

■ 한국에서의 단일절개 복강경 수술의 현황 및 현재 수술적 적응증을 밝힌다.

■ 데이터 베이스를 바탕으로 로봇 단일절개 복강경 담낭절제술과의 비교, 3공식 복강경 담낭절제술과의 비교 등의 2차 연구를 도모한다.

10. 피험자에 대한 안전성의 배려 (시험중지, 심각한 부작용에 대한 대처 사항 등)

본 연구는 후향적 연구로서, 코드화된 환자의 임상데이터를 review하는 연구이기 때문에 피험자에게 미칠 수 있는 부작용은 적을 것으로 보인다. 본 연구 데이터는 암호가 있는 컴퓨터에 보관될 예정이다. 연구 중 발생하는 심각한 부작용이 나타나면, 이 결과는 즉시 의학연구윤리심의위원회에서 논의될 것이고 연구의 중단을 정당화하기에 충분히 결정적인 결과라면 중단이 결정될 것이다.

11. 연구수행일정표

내 용	2018년 09월 ~ 2019년 12월
	9	10	11	12	1	2	3	4	5	6	7	8
Data collection, analysis	O	O	O	O
학회 발표, subgroup analysis					O	O
Manuscript 작성							O	O	O	O
학회지 submission											O	O

12. 연구의 윤리성 확보를 위한 방안

본 계획서에 규정된 절차는 연구담당자가 이 연구를 실시, 평가하고 결과를 기록하고, 연구의 계획과 실행에 있어서 2008 년 제 59 차 세계의사회(WMA) 서울총회에서 개정된 가장 최신의 헬싱키 선언 및 KGCP 준수 의 근본정신을 준수하도록 작성되었다. 본 연구는 또한 국내법규에 따라 시행될 것이다. 또한 임상시험 책임자는 임상심사위원회에 임상시험계획서 및 임상시험진행 승인 및 승인의 철회 등에 관한 사항을 임상시험 의뢰자가 있을 경우 즉시 알려야 한다. 임상시험이 완료했을 때에도 최종 결과 보고서를 임상시험윤리위원회에 알려야 한다.

13. 참고문헌

1.	Arezzo A, Passera R, Bullano A, Mintz Y, Kedar A, Boni L, et al. Multi-port versus single-port cholecystectomy: results of a multi-centre, randomised controlled trial (MUSIC trial). Surg Endosc. 2017;31(7):2872-80.

2.	Arezzo A, Passera R, Forcignano E, Rapetti L, Cirocchi R, Morino M. Single-incision laparoscopic cholecystectomy is responsible for increased adverse events: results of a meta-analysis of randomized controlled trials. Surg Endosc. 2018.

3.	Byun GY, Lee SR, Koo BH. Safety of single-incision laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. ANZ Journal of Surgery. 2017.

4.	Haueter R, Schutz T, Raptis DA, Clavien PA, Zuber M. Meta-analysis of single-port versus conventional laparoscopic cholecystectomy comparing body image and cosmesis. Br J Surg. 2017;104(9):1141-59.

5.	Lee SE. Current Status of Single-port Laparoscopic Cholecystectomy. The Journal of Minimally Invasive Surgery. 2016;19(1):5-8.

6.	Lirici MM, Tierno SM, Ponzano C. Single-incision laparoscopic cholecystectomy: does it work? A systematic review. Surg Endosc. 2016;30(10):4389-99.

7.	Cinar H, Topgul K, Malazgirt Z, Yuruker S, Buyukakincak S, Kesicioglu T, et al. Early results of single-incision laparoscopic cholecystectomy in comparison with the conventional: Does it have any impact on quality of life? Ann Med Surg (Lond). 2018;32:1-5.

8.	Tan X, Wang G, Tang Y, Bai J, Tao K, Ye L. Minilaparoscopic versus single incision cholecystectomy for the treatment of cholecystolithiasis: a meta-analysis and systematic review. BMC Surg. 2017;17(1):91.