			한국췌장외과학회 평생회원 가입신청서
성명	(국문)			(영문)			생년월일
의사면허번호				분과전문의번호			휴대전화
근무처	소속			부서			직위
	주소
	전화			팩스			이메일
자택	주소
이메일 수신 여부			동의함 ( )			동의하지 않음 ( )
SMS 수신 여부			동의함 ( )			동의하지 않음 ( )
∎ 회비 안내
평생회비			300,000 원
계좌안내			신한은행 140-014-007137 (예금주: 한국췌장외과학회)
20 년 월 일
신청인: (서명 또는 인)
한국췌장외과학회장 귀하
※ 위 사항을 기재하신 후 한국췌장외과학회 대표메일(kpsc2004@gmail.com)로 보내주시기 바랍니다.